聚焦HR+/HER2-晚期多发转移乳腺癌，从MDT实践看全程管理深度解析

  从新辅助到后线治疗，两院MDT团队凝智聚力，破解HR+/HER2-晚期乳腺癌多线耐药困境。

  2026年3月30日，《大咖风范乳腺癌多学科诊疗交互栏目》线上会议顺利举行。本期由复旦大学附属肿瘤医院与山东省肿瘤医院MDT团队联合呈现，延续多学科协同交流的学术特色。大会主席复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授致开场辞，对与会专家表示欢迎，并对栏目既往成果及本次交流价值给予充分肯定。随后，山东省肿瘤医院郑方超教授分享了一例HR+/HER2-晚期伴多发转移乳腺癌诊疗病例。围绕该病例，两院MDT团队就关键诊疗问题展开深入讨论与观点交汇，在梳理晚期乳腺癌诊疗思路的同时，也为复杂病例的全程管理提供了具有实践意义的参考。

  一例HR+/HER2-晚期多发转移病例诊疗全程

  病例分享环节由山东省肿瘤医院王永胜教授主持，郑方超教授进行病例介绍。

  患者为42岁女性，因“右乳癌术后7年余，多发转移治疗后，靶向治疗中”就诊。

  治疗历程

  手术情况

  （2018年4月）患者无意间触及右侧乳腺肿物，质硬，界限不清，乳腺无疼痛、发热，无乳头溢液。

  （2018年6月）于泰安市中心医院行局麻下右侧乳腺肿物切除活检术。

  （2018年6月）于北京协和医院行右侧乳腺癌改良根治术。术后病理：右侧乳腺浸润性癌，中分化，大小4.5*2*3cm，腋窝淋巴结15/20，第三站2/3。免疫组化：ER（中阳，85%）,PR（中阳，85%），HER2(1+)，Ki67（25%），AR（强阳，90%）。TNM分期：pT2N3M0IIIC期。

  辅助治疗

  术后给予多西他赛+吡柔比星+环磷酰胺6周期。术后完成放疗（具体不详）。

  （2018年11月）开始阿那曲唑+戈舍瑞林治疗，因疫情就诊不便，末次治疗时间2020年7月，后行中药治疗。

  复发转移

  （2022年7月）患者出现左侧股骨骨折，于“泰安市中心医院”行牵引固定术（因妊娠期未行抗肿瘤治疗）。

  （2022年8月）1.因“肺栓塞”于“山东大学齐鲁医院”行“滤网置入术”；2.行剖宫产术；3.行CT盆腔平扫+增强检查提示：1.右乳癌术后；双肺癌性淋巴管炎；考虑右侧胸膜转移；多发骨转移，左侧股骨伴病理性骨折；

  （2022年8月）行左股骨近端瘤段骨广泛切除+人工假体重建术。病理：（左股瘤段骨）结合临床病史及免疫组化，符合转移性乳腺癌。免疫组化：CK20（-）、CK7（-）、CKpan(+)、Villin（-）、P40（-）、ER（弱+1%）、PR（-）、C-erbB-2（阴性，0）、Ki-67（-）、GATA-3（+）、Mammaglobin（个别+）、SOX10（-）、CDX2（-）。结合患者既往原发灶分子分型为Luminal型，考虑骨脱钙后影响ER/PR标记。

  一线治疗

  因患者肿瘤侵犯已引起病理性骨折，需及时抗肿瘤治疗，与患者充分沟通，经济原因选择白蛋白紫杉醇化疗。

  （2022年9月）BRCA2检测提示突变。（左侧腋窝淋巴结穿刺活检）查见癌，结合病史及免疫组化，符合乳腺浸润性导管癌转移。免疫组化：CK7（﹣）、GATA﹣3（+）、GCDFP﹣15个别（+）、Mammaglobin个别（+）、ER强（+）约80%、PR强（+）约80﹣90%、C﹣erbB﹣2（阴性，1+）、Ki﹣67（+）约60﹣70%、E﹣Cadherin（+）。予白蛋白紫杉醇治疗，期间见手足综合征I度。

  （2023年2月）患者出现肝脏新发病灶，考虑疾病进展（PD）。（肝穿刺活检）病理：转移性乳腺癌。免疫组化：CK8/18（+）、CK7（个别+）、GATA-3（+）、ER（强+，90%）、PR（强+，1%）、HER2（评分2+，FISH阴）、Ki-67（+30%）、Villin（-）、GPC-3（-）、Heppar-1（-）。

  二线治疗

  （2023年2月）予CDK4/6i联合内分泌治疗方案至2023年10月。同时给予护骨、对症等，治疗期间患者白细胞减少3级，给予升白治疗。

  （2023年10月）行头颅平扫加增强扫描示：符合脑转移瘤MRI表现。CT示：1.结合病史，右乳癌术后；双肺癌性淋巴管炎，较前（2023-8-10）基本变化不著；肝转移，较前增大；骨转移，较前变化不著；右侧胸膜转移，无著变；右肺炎症。疗效评价：PD。

  三线治疗

  （2023年10月）患者自愿加入I期临床研究，予SIM0270胶囊口服2周期。

  （2023年12月）MR示：结合临床，脑多发转移瘤，较2023-10-19略增大。CT示：1.结合病史，右乳癌术后；双肺癌性淋巴管炎，较前（2023-10-3）基本变化不著；肝转移，较前2023-10-18增大；骨转移，较前变化不著；右侧胸膜转移，无著变。疗效评价：PD。

  四线治疗

  （2024年1月）开始德曲妥珠单抗第1-7周期治疗，同步地舒单抗120mg保骨治疗。期间患者贫血Ⅰ级，给予红源达纠正贫血。

  （2024年7月）行头颅MR：结合临床，脑多发转移瘤，局部新发，考虑较前2024-4-22进展。2024-07-30起行放疗。

  （2024年8月）予德曲妥珠单抗第8-21周期治疗。期间患者贫血I级，给予红源达纠正贫血，头晕，给予甘露醇降低颅压治疗。

  （2025年10月-2026年1月）行德曲妥珠单抗第21-25周期治疗。复查影像学，肝转移病灶较前增大，本周期治疗加用卡培他滨口服治疗，辅助止吐、抗过敏、对症等治疗。

  （2026年3月）复查影像学示肝转移灶较前增大，颅脑新见转移，疗效评价：PD。

  问题讨论：1.下一步治疗方案如何选择，有哪些考量因素？2.分子分型的时空异质性——当骨脱钙后ER/PR检测结果与原发灶不一致时，应如何指导后续治疗决策？3.该案例二线达尔西利+依西美坦+亮丙瑞林治疗8个月后进展，三线使用新一代SERD（SIM0270）未取得明显获益，换用德曲妥珠单抗获得长期PR，如何看待ADC药物在HER2低表达乳腺癌的地位？4.脑转移在多线治疗后出现，ADC治疗期间联合放疗的时机与策略？5.对于骨转移患者的疗效评价——影像学、肿瘤标志物与临床症状的权重如何平衡？6.当ADC药物进展后，可否换用另一种ADC药物？从药学角度对不同ADC药物抗体、载荷等结构的考量？

  病例MDT讨论

  病例讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持，两大MDT团队对上述病例进行了详细分析和深入探讨。

  外科观点：HR+乳腺癌新辅助治疗策略探讨

  山东省肿瘤医院乳腺外科邱鹏飞教授指出，HR+乳腺癌是否行新辅助治疗，关键取决于手术可及性。可直接手术者优先手术；肿瘤负荷高或有降期需求（保乳/保腋窝）者考虑新辅助治疗。治疗方式上，传统以化疗为主，但新辅助内分泌治疗在绝经后患者中逐渐增加，并可结合Ki-67动态评估内分泌敏感性，从而实现更加精准的治疗分层与管理。

  复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科黄亮教授指出，该患者初始为高肿瘤负荷（N3），虽属腔面型，仍可考虑新辅助治疗以优化手术结局。术后需强化辅助治疗，针对N2-N3高危人群优先推荐含蒽环方案，并可采用剂量密集策略。内分泌治疗方面，高危患者应强化管理，如绝经前采用OFS联合AI，并考虑延长内分泌治疗时间。针对范蕾教授关于年轻患者BRCA检测及术后强化治疗策略的问题，黄亮教授指出BRCA检测一方面用于遗传咨询与风险评估，另一方面也为PARPi的应用提供依据。在当前治疗框架下，对于合并BRCA突变的高危患者，考虑到两类药物均存在血液学毒性，可优先考虑PARPi强化治疗，并在后续序贯CDK4/6i以实现全程强化管理。

  病理评估：脱钙策略及再活检价值探讨

  山东省肿瘤医院病理科高永生教授指出，该患者骨转移灶中ER/PR及HER2阴性结果，更倾向于酸脱钙导致的检测假阴性，当前更推荐EDTA脱钙以提高检测准确性。同时，肿瘤存在时间与空间异质性，分子表型可随部位及治疗发生变化，因此在疾病进展时应考虑重复活检以明确分型。此外，该患者HER2表达存在由1+至2+的动态变化，尤其在HER2低表达中异质性更为显著。标准治疗失败后，可进一步进行多基因检测（如PAM通路等），以指导后续精准治疗。

  复旦大学附属肿瘤医院病理科于宝华教授指出，对于多发转移患者一般不优先选择骨转移灶活检，一方面骨组织穿刺有效肿瘤成分有限，另一方面脱钙处理会影响检测结果。酸性脱钙虽快速，但对组织形态、抗原表达及核酸均有较大影响；相较之下，EDTA脱钙对组织保护更好，已在相关检测规范中被优先推荐。随着EDTA脱钙的应用，骨转移灶免疫组化及分子检测的成功率已明显提高。但若出现ER、PR及HER2等指标普遍不表达的情况，仍需警惕脱钙因素导致的检测偏差。总体而言，脱钙对免疫及分子检测影响较大，但对形态学定性诊断影响相对有限。

  放疗抉择：脑转移管理中的放疗时序与分层决策

  山东省肿瘤医院放疗科高敏教授指出，该患者初发脑转移时为无症状、病灶数目少且体积较小的寡转移状态，在此情况下，若系统治疗药物具有良好的血脑屏障通透性，可考虑暂缓局部放疗；若药物颅内活性有限，则应倾向早期介入放疗，如采用SBRT对病灶进行控制。后续短期内出现多发脑转移，提示系统治疗对颅内控制不足，需及时引入放疗，必要时采用全脑放疗联合局部强化，具体策略应根据病灶数量分层，以权衡疗效和毒性风险。

  全程用药管理：药学门诊赋能安全性与依从性提升

  复旦大学附属肿瘤医院药剂科杜琼教授指出，药学门诊主要围绕患者用药全程管理开展，包括初始用药安全性评估、多重用药管理及个体化剂量调整，并在治疗过程中对不良反应进行动态随访与干预。通过与临床团队协作，提供用药调整建议及系统化用药宣教。尽管门诊量不大，但单例评估时间较长，旨在通过精细化管理，提升患者用药安全性与整体治疗质量。

  后续治疗策略探讨：颅内进展的处理与后线治疗选择

  山东省肿瘤医院乳腺内科李慧慧教授指出，该患者整体治疗中T-DXd获益最为显著且持续时间最长。虽在治疗过程中出现颅内局部新发病灶，但当时颅外病灶控制良好，因此综合评估后未更换全身治疗方案，而是选择局部放疗联合原方案继续治疗。这一策略在临床中较为常见，即对于“颅内进展、颅外稳定”的患者，通过局部治疗控制脑转移，同时维持原有全身治疗，以延长整体获益时间。放疗一方面可直接控制局部病灶，另一方面也可能改善药物的颅内作用。

  复旦大学附属肿瘤医院综合治疗科贺敏教授指出，该患者为腔面型乳腺癌，已接受两线内分泌及多线化疗后进展，且存在BRCA基因突变，可考虑PARPi单药或联合阿帕替尼方案。此外，其CDK4/6i治疗PFS较短，提示可能存在PAM通路异常，建议通过ctDNA检测进一步评估，以指导后续靶向治疗选择。在后线治疗中，还可结合分子分型（如SNF分型）进行分层管理，探索免疫或RTK抑制剂等联合策略。对于ADC耐药后的患者，当前仍缺乏标准方案，可通过更换不同靶点或载荷ADC进行探索性治疗。

  邵志敏教授在总结中指出，该病例充分体现了晚期乳腺癌全程管理中的复杂性与挑战，也反映出团队在多线治疗中的系统化思考。患者在CDK4/6i阶段PFS较短，其潜在机制值得深入探讨；同时，ADC治疗虽带来显著获益，但耐药后策略仍是当前临床面临的重要问题。在此背景下，晚期患者开展系统性基因检测对于指导后续治疗至关重要。同时，HR+乳腺癌在新辅助阶段的治疗策略仍有优化空间，如何通过更精准的分层与强化手段进一步提升疗效，是未来的重要方向。最后，邵志敏教授对山东省肿瘤医院提供的高质量病例及两院MDT团队的深入交流表示感谢，期待依托多学科协作与真实世界病例分享，持续提升乳腺癌精准诊疗水平。

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