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教授深度解读肠癌研究相关亮点—晚期肠癌转移(肝转移、非寡转移)篇

来源:华夏肿瘤康复网发布时间:2024/6/10 22:20:50
  美国临床肿瘤学会(ASCO)年会是全球规模较大、学术水平较高、具权威的临床肿瘤学会议之一。2024ASCO年会于美国芝加哥当地时间5月31日至6月4日举行。这不仅是一场学术盛宴,也是全球突破性研究成果的展示平台。

  研究背景

  尽管化疗(CT)的疗效越来越高,手术技术也在不断进步,初始无法切除的结直肠癌肝转移(uCLM)的二次切除技术利率仍然很低。对于明确的uCLM,化疗仍然是标准的治疗方法。但肝移植(LT)已经显示出有希望的结果。这是一个前瞻多中心随机试验,旨在评估化疗联合LT治疗uCLM的疗效。

  研究方法

  该研究纳入明确初始不可切除的(非BRAF突变)仅有肝转移结直肠癌患者,经独立专家的评估对化疗有反应(≥3个月和治疗线数≤3线的)的患者随机分配(1:1)接受化疗+肝移植组(CT+LT组)或单独接受化疗组(CT组)。主要终点是5年总生存期(OS)。次要终点是无进展生存期(PFS)和复发模式。

  研究结果

  2016年2月至2021年7月,94例患者(中位年龄54岁,IQR47-59)被随机分配到CT+LT组(n=47)或CT组(n=47)。诊断时uCLM肝转移中位数量和较大直径分别为20(13-25)和51.5mm(37-78)。在随机分组时,客观缓解在患者接受中位20个周期的化疗后获得(其中44%的患者1线治疗,40%患者2线治疗以及16%患者3线治疗)。原发性肿瘤切除和随机化之间的中位延迟为14.6(10.6-22.3)个月。在CT+LT组中,38例(81%)在随机分组后的中位51天(30-65)接受了肝转移(LT)。9例患者由于等待期间肿瘤进展或术中发现肝外疾病而未接受肝移植。38例移植患者中有3例(8%)进行了再移植,其中1例(3%)术后死亡。26例(68%)患者在移植后行化疗。在CT组中,9例(19%)患者意外接受了部分肝切除术(7例)或肝移植(2例)。在ITT人群分析中,CT+LT组的5年OS为57%,单独CT组为13%(p=0.0003,HR0.37;95%CI:0.21-0.65)。在per-protocol人群中,5年的OS分别为73%和9%(HR0.16;95%CI:0.07-0.33)。中位PFS在两组分别为17.4个月和6.4个月(HR0.34;95%CI0.20-0.58)。移植患者中,28例(74%)出现肺转移(39%)、肝转移(3%)、其他(21%)或多部位复发(11%),36%的患者选择手术治疗,11%的患者选择局部消融治疗。15例(40%)患者后来无疾病。

  研究结论

  LT联合CT可显著提高患者的生存率uCLM与单独CT比较。这些结果证明肝移植是一种新的标准选择,可能会改变仅肝脏的uCLM患者的治疗策略。


教授深度解读肠癌研究相关亮点—晚期肠癌转移(肝转移、非寡转移)篇


  笔者思考

  一直以来初始不可切的肠癌肝转移患者预后差,五年生存率不到10%。姑息性靶向联合化疗是标准治疗选择。无论是生物学行为差还是技术上不切除的患者,基于左右半和KRAS,NRAS,BRAF状态制定一线系统治疗策略。随着手术的发展,对于肝转移可切,可局部处理的适应症变得越来越宽泛,肝转移的个数,大小已经不再是困扰外科医师的难题,只要残肝体积>30%就可认定为肝转移可切除。肝移植是肠癌肝转移的一种治疗手段,既往研究提示经肝移植的不可切除的肝转移肠癌患者5年生存可提升到18%。我们看到肝移植术后仍有39%的患者出现肺转移或其他部位转移。但是对于本身生存有限的转移负荷过大的肠癌患者,生存是明确优于我们单纯的姑息系统治疗。所以TRANSMET研究提升了肝移植对于这部分患者生存的意义,可能会改变部分临床实践。但是如何评估患者完全不可切除需要有个统一的标准,包括肝源如何把控也是另一个有待商榷的问题。

  研究背景

  大肠癌肝转移(CRLM)局部治疗的标准方式为手术切除。然而,越来越多的证据表明,热消融具有更高的安全性、更低的成本和更短的住院时间,在局部控制和总生存期(OS)方面可与手术切除相媲美。本研究旨在探讨对于小尺寸(≤3cm)可切除的CRLM患者,与手术切除相比,热消融的潜在非劣效性。

  研究方法

  这是一项多中心,荷兰结直肠癌组Ⅲ期临床试验。从荷兰,比利时和意大利的14个中心招募18岁及以上未治的CRLM患者。肝转移灶≤10个,无肝外转移、ECOG0-2的患者被分为低、中、高肿瘤负荷亚组,随机分配(1:1)接受手术切除或热消融治疗。虽然手术方式由操作者自行决定,但腹腔镜(+/-机器人)手术切除和经皮消融优选于开放手术。为避免中途退出,接受开放手术的患者在术中随机化。主要终点是总生存期(OS),次要结局包括远处和局部肿瘤无进展生存(PFS)、局部控制、安全性、住院时间、生活质量和成本效益。

  研究结果

  本研究共纳入341例患者;299例随机分配接受热消融(n=147)和手术切除(n=148);4名患者在随机化后因未进行疾病评估而被排除。由于符合预先设定的终止规则,本试验于中途停止。在中位随访时间28.8个月后,OS无统计学差异(HR1.042;95%CI0.689-1.576;P=0.846),证实非劣效性假设。手术相关死亡率手术切除组为2.1%(n=3),热消融组为0%(n=0)。不良事件总数、住院时间,和局部对照倾向于热消融(P<0.05)。但近期和远期的PFS两组间差异无统计学意义(HR0.833;95%CI,0.473-1.469;p=0.528)和远端PFS(HR0.982;95%CI,0.739-1.303;P=0898)。

  研究结论

  对于小尺寸(≤3cm)CRLM患者,从手术切除过渡到热消融的治疗可以减少并发症,缩短住院时间,改善局部控制,但不会影响无疾病生存期(PFS)和总生存期(OS)。

  笔者思考

  肠癌肝转移如何治疗引领着转移性肠癌的治疗模式。对于转移性肠癌手术的5年生存率为50%,治愈率为15%-26%。对于转移灶直径小,个数少的这部分肠癌肝转移患者本身治疗存在争议。是否需要做新辅助,局部治疗的手段孰优孰劣在既往研究中存在争议。该研究告诉我们对于能达到局部毁损治疗的肝转移患者,个数小于10,肿瘤负荷低,体力状态良好的患者手术和消融生存获益差别不大,但是从治疗相关事件上消融具有更好的收益。其他局部治疗手段包括SBRT是否非劣效于消融等也期待被回答。

  研究背景

  ORCHESTRA试验(NCT01792934)是一项前瞻性III期研究,旨在评估多器官转移性结直肠癌(mCRC)患者除标准姑息性全身治疗外,肿瘤减瘤治疗对总生存期(OS)是否获益。局部治疗作为多器官mCRC患者治疗一部分的越来越多地在MDT中讨论,类似于在寡转移性肠癌患者中的标准治疗。额外的局部治疗是否优于单纯的全身治疗目前还缺乏头对头比较。

  研究方法

  2013年5月至2023年5月,纳入28家医院454例患者。多器官mCRC患者如果在一线姑息性全身治疗开始时MDT评估可通过切除、放疗和/或热消融治疗至少80%的肿瘤缩小的患者则符合条件纳入该研究中。在3或4个周期贝伐珠单抗联合奥沙利铂和5-FU或卡培他滨临床获益的患者(382例)被随机(1:1)分为继续系统治疗组或减瘤后继续全身治疗组。主要终点为OS,次要终点包括无进展生存期(PFS)和治疗相关不良事件。

  研究结果

  192例患者分配到标准姑息性全身治疗组,190例患者分配到标准姑息系统治疗基础上加入减瘤治疗的实验组。标准组与实验组患者的基线特征无论是年龄,性别,器官受累程度,基线LDH,基线CEA,RAS,BRAF突变状态以及化疗靶向方案都是均衡的。中位随访时间为32.3个月。标准组的中位OS为27.5个月,而实验组为30.0个月(HR,0.88[95%CI0.70-1.10],p=0.225)。标准组的中位PFS为10.4个月,而实验组为10.5个月(HR,0.83[95%CI0.67-1.02],p=0.076)。73%的患者在实验组接受了90%根治性减瘤治疗,64%的患者接受了至少80%的减瘤。无论是单纯肝和肺转移,还是腹膜转移,化疗获益大于6个月的患者两组无OS统计学差异。

  研究结论

  在标准的一线姑息性全身治疗基础上加入额外的减瘤治疗并不能提高多器官转移性结直肠癌患者的总生存期。mCRC患者越来越多地使用局部治疗需要进一步考虑。

  笔者思考

  ORCHESTRA试验是一个前瞻性研究去证实局部治疗手段(手术,放疗,热消融)对于多器官转移的肠癌患者在一线姑息全身治疗中并没有提升患者的生存结局。目前无论是NCCN指南还是ESMO,CSCO指南对于非寡转移的晚期患者仍推荐姑息性系统治疗,所以该研究继续支持目前的临床实践准则。从实验设计来说,该研究入组的人群比较严格,需要中央MDT团队评估患者是否可达到80%以上的减瘤,所以该研究宽度时间长,入组缓慢。而且各个中心内科医生的治疗决策也可能影响患者的结局。但是该研究至少告诉我们多多并不一定益善,在一线姑息治疗中加入局部治疗并不能延长患者的生存。但是否某一些特殊的亚组比如说Krukenberg瘤的患者可以从减瘤术中获益有待于进一步分析披露。

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