早中期非小细胞肺癌指南更新要点解读：全新视角，与时俱进

  2024年CSCO指南大会由中国临床肿瘤学会（CSCO）和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办。
  
  4月27日下午在泉城济南2024年CSCO指南大会非小细胞肺癌专场如期召开，肺癌领域专家齐聚一堂，聚焦指南更新要点。会议由同济大学附属东方医院周彩存教授和中国医学科学院肿瘤医院王洁教授担任主持，中国医学科学院肿瘤医院王志杰教授就CSCO原发性非小细胞肺癌诊疗指南2024版中“早中期非小细胞肺癌指南”更新部分进行要点解读。
  
  总体而言，2024年早期非小细胞肺指南中影像和分期诊断部分和病理学诊断部分无更新，更新部分包括：分子分型，IA、IB期NSCLC的治疗，IIA、IIB期NSCLC的治疗以及可手术IIIA或IIIB（T3N2M0）期NSCLC的治疗。
  
  早中期非小细胞肺癌指南更新要点解读—分子分型部分
  
  IMpower010研究是一项可切除的IB-IIIA期NSCLC患者辅助化疗后阿替利珠单抗与更佳支持治疗的III期研究，结果显示在PD-L1 TC≥1%aII-IIIA期患者中HR为0.66，在所有随机化II-IIIA期患者中mDFS为42.3个月，HR为0.79，在ITT人群中HR为0.81；基于此研究，阿替利珠单抗于2022年3月16日获得NMPA批准，单药用于PD-L1阳性（Tc≥1%）、经手术切除、以铂类为基础化疗之后的II-IIIA期NSCLC患者的辅助治疗，故此次指南将“术后II/III期NSCLC进行PD-L1表达检测，指导辅助免疫治疗”作为Ⅰ级推荐。
  
  早中期非小细胞肺癌指南更新要点解读—IA、IB期NSCLC的治疗部分
  
  这部分主要对不可手术IA、IB期NSCLC的治疗部分进行更新，对可手术部分未做更新。SABR+Nivolumab对比SABR用于早期或孤立性复发NSCLC的随机对照、II期研究结果显示PP人群的4年EFS率较对照组的53%提升至77%，HR为0.38，两组均为出现≥3级肺炎，也未出现≥4级AE。SABR联合免疫治疗显著提升了早期或孤立性复发NSCLC患者的4年EFS率，且安全性可控。故今年指南将“SABR联合免疫治疗”新增为Ⅱ级推荐。
  
  早中期非小细胞肺癌指南更新要点解读—IIA、IIB期NSCLC的治疗部分
  
  这部分对适宜手术IIA、IIB期NSCLC的治疗部分进行4项更新。
  
  辅助靶向治疗方面，ALINA研究提示，对于可切除IB-IIIA期ALK+NSCLC术后阿来替尼对比化疗辅助治疗显著改善了DFS，该适应症于2023年11月30日获得CDE受理，成为将“根治性手术且术后检测为ALK融合患者，术后阿来替尼辅助治疗”新增为Ⅱ级推荐的力证。
  
  围手术期免疫治疗方面：
  
  一项帕博利珠单抗+化疗对比单纯化疗用于II-IIIB期NSCLC围术期治疗的III期研究（KEYNOTE-671）结果显示mEFS延长至47.2个月（单纯化疗组18.3个月），HR为0.59，mOS为NR（单纯化疗组为52.4个月），HR为0.72。FDA在2023年批准帕博利珠单抗联合化疗新辅助治疗可切除（T≥4cm或N+）NSCLC、并在术后作为单药辅助治疗。替雷利珠单抗+化疗用于可切除II-IIIA期NSCLC围术期治疗的III期研究（RATIONALE-315）结果显示MPR可达56.2%，mEFS为NR。该方案因显著提高此患者群的MPR和pCR率，在2024年1月19日获得CDE适应症受理。故将“含铂化疗联合帕博利珠单抗/替雷利珠单抗新辅助+辅助治疗“新增为Ⅱ级推荐。
  
  度伐利尤单抗+化疗对比化疗用于可切除IIA-IIIB期NSCLC围术期治疗的III期研究（AEGEAN研究）提示度伐利尤单抗联合化疗新辅助+度伐利尤单抗辅助治疗能够显著改善驱动基因阴性的可切除IIA-IIIB期NSCLC患者的pCR和EFS，其结果显示mEFS为NR（化疗组25.9个月），HR为0.68；pCR为17.2%（化疗组4.3%）。基于以上研究将“含铂化疗联合度伐利尤单抗新辅助+辅助治疗”新增为Ⅲ级推荐。
  
  纳武利尤单抗+化疗对比化疗用于可切除II-IIIB期NSCLC围术期治疗的III期研究（CheckMate77T研究）期中分析显示纳武利尤单抗+化疗新辅助+纳武利尤单抗辅助治疗显著改善IIA-IIIB期NSCLC患者的EFS，其mEFS为NR（化疗组为18.4个月），HR为0.58，同时pCR为25.3%（化疗组为4.7%），MPR为35.4%（化疗组为12.1%）。基于以上研究，将“新辅助含铂化疗联合纳武利尤单抗治疗后的纳武利尤单抗辅助治疗”新增为Ⅲ级推荐。
  
  早中期非小细胞肺癌指南更新要点解读—可手术IIIA或IIIB（T3N2M0）期NSCLC的治疗部分
  
  此部分更新同样围绕在辅助靶向治疗和围手术期治疗两方面。因许多研究的纳入标准涉及到IIA-IIIB期NSCLC患者，部分新增项目的临床医学证据与IIA、IIB期NSCLC的治疗部分有所交叉。现将其更新点简要列举如下：
  
  辅助靶向治疗方面：根据ALINA研究结果新增“根治性手术且术后检测为ALK融合患者，术后阿来替尼辅助治疗”作为Ⅱ级推荐。
  
  围手术期免疫治疗方面：
  
  特瑞普利单抗+化疗vs化疗用于II-III期可切除NSCLC围手术期治疗的III期研究（Neotorch研究）结果显示mEFS（III期）为NE（化疗组15.1个月），HR为0.40，MPR（III期）为48.5%（化疗组为8.4%），并且基于以上研究NMPA于2023年12月26日批准特瑞普利单抗联合化疗围术期治疗后特瑞普利单抗单药辅助治疗可切除IIIA-IIIB期NSCLC成人患者。故将“含铂化疗联合特瑞普利单抗新辅助+辅助治疗“新增为Ⅰ级推荐。
  
  卡瑞利珠单抗+化疗vs化疗新辅助治疗IIIA/IIIB（T3N2）期NSCLC的随机对照II期研究（TD-FOREKNOW研究）中pCR为32.6%（对照组为8.9%），12个月EFS率为93.0%（对照组为76.9%），24个月EFS率为76.9%（对照组为67.6%）。结果显示出在III期可切除NSCLC患者中，卡瑞利珠单抗联合化疗显著提升pCR率，成为潜在的治疗选择。结合KEYNOTE-671、RATIONALE-315研究结果等循证证据，新增“含铂化疗联合帕博利珠或替雷利珠或卡瑞利珠单抗新辅助+辅助治疗“作为Ⅱ级推荐。
  
  根据AEGEAN研究结果新增“含铂化疗联合度伐利尤单抗新辅助+辅助治疗”作为Ⅲ级推荐。
  
  根据CheckMate77T研究结果新增“新辅助含铂化疗联合纳武利尤单抗治疗后的纳武利尤单抗辅助治疗”作为Ⅲ级推荐。
  
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