晚期肝癌一线“A+T”失败怎么办，“雷管方案”二线来救赎

  在晚期肝细胞癌（HCC）的治疗中，免疫检查点抑制剂（ICI）阿替利珠单抗与分子靶向药物（MTA）贝伐珠单抗的联合治疗方案（Atezo/Bev）被推荐为一线治疗。尽管有相当比例的患者在这一治疗中获益，但很多病例后来经历疾病进展，需要调整治疗方式。然而，针对Atezo/Bev治疗后的系统药物治疗仍缺乏确切的方案。新型的度伐利尤单抗加Tremelimumab联合疗法（STRID方案，雷管方案）作为一种免疫治疗方案，为无法继续使用抗血管疗法的患者提供了继续治疗的希望。

  近来一篇研究中报道了两名晚期肝细胞癌（HCC）患者在一线接受Atezo/Bev治疗后疾病出现进展的情况下，成功切换到包含度伐利尤单抗和Tremelimumab的雷管治疗方案。这一切换治疗取得了显著的疗效。

  病例1

  患者基本信息：

  年龄：77岁

  性别：男性

  表现状态（PS）：0

  肝癌分期：BCLCB期

  疾病背景：

  多发性不可切除的肝细胞癌（HCC）

  肝硬化是由乙型肝炎引起的

  治疗历程：

  Atezo/Bev联合治疗：

  阿替利珠单抗1200mg/体重+贝伐珠单抗15mg/kg，每三周一次。

  共治疗22个月。

  不良反应和治疗调整：

  治疗5个月后，出现蛋白尿（3级），停用贝伐珠单抗，转为阿替利珠单抗单药治疗。

  第8个月和第11个月，蛋白尿减少后再次添加贝伐珠单抗，但难以维持治疗。

  疾病进展和DEB-TACE治疗：

  贝伐珠单抗停用后，AFP水平逐渐上升，MRI显示新的疑似病变。

  随着AFP水平迅速增长，患者接受了DEB-TACE，使用DEB载有表柔比星。

  治疗切换至度伐利尤单抗加Tremelimumab：

  在Atezo/Bev治疗后的22个月，由于疾病迅速进展，患者转为度伐利尤单抗1500mg/体重加Tremelimumab300mg/体重的治疗，按STRIDE方案进行。

  治疗后AFP水平迅速下降，第三个月AFP正常化，MRI显示明显肿瘤缩小，达到部分缓解状态。

  治疗后续：

  AFP水平正常化后停止治疗，患者接受密切随访。

  除了治疗过程中发生与基础心房颤动相关的心源性脑卒中外，未出现其他明显免疫介导的不良事件。

  病例1使用雷管方案前后MRI图像变化

  病例2

  患者基本信息：

  年龄：69岁

  性别：男性

  表现状态（PS）：0

  肝癌分期：BCLCB期，伴有慢性肾病（CKD）3期肾功能不全

  疾病背景：

  不可切除的晚期肝细胞癌（HCC）

  酒精性肝硬化

  治疗历程：

  先前治疗经历：

  患者接受多次TACE，难以控制疾病。

  使用过仑伐替尼、索拉非尼和瑞格非尼。

  多次cTACE治疗，但随着AFP水平迅速上升，疾病再次进展。

  Atezo/Bev联合治疗：

  阿替利珠单抗1200mg/体重+贝伐珠单抗15mg/kg，每三周一次。

  由于液体潴留，停用贝伐珠单抗。

  在停用期间，发生十二指肠单一静脉曲张破裂，进行内镜静脉曲张结扎（EVL）和球囊阻塞逆行静脉闭塞（BRTO）。

  由于难以重新启动贝伐珠单抗，继续使用阿替利珠单抗单药治疗。

  疾病进展和cTACE治疗：

  AFP水平逐渐上升，进行cTACE以控制肝内疾病。

  胸部CT显示多发性肺转移，疾病进展至BCLCC期。

  DEB-TACE治疗：

  使用装有表柔比星的DEB进行肝内疾病控制。

  AFP水平稍后开始下降，持续下降六个月。

  肝内病变明显减少。

  治疗切换至度伐利尤单抗加Tremelimumab：

  由于新的肺和纵隔淋巴结转移，疾病进展，引入度伐利尤单抗1500mg/体重加Tremelimumab300mg/体重的治疗，按STRIDE方案进行。

  治疗后AFP水平下降，肝外转移病变呈稳定状态。

  治疗后续：

  目前接受每四周一次的度伐利尤单抗单药治疗，按照STRIDE方案进行治疗。

  治疗过程中未观察到明显的免疫介导的不良事件。

  病例2使用雷管方案前后CT图像变化

  总结

  两名患者在Atezo/Bev治疗后，均由于贝伐珠单抗的不良反应而导致治疗困难并且肿瘤发生进展。在成功切换至度伐利尤单抗加Tremelimumab的雷管治疗方案后，患者才得以实现疾病控制。

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