免疫治疗时代，小细胞肺癌患者如何选择适合自己的治疗方案？

  在肺癌中，小细胞肺癌恶性程度高、异质性强、进展快和易转移，是预后较差的一种类型，约占肺癌的15%。对于广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）患者，传统化疗的生存时间不到1年。所幸，随着医学的进步，以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂（ICI）为ES-SCLC患者一线治疗带来了新的生机。

  对于多款免疫治疗药物，中国ES-SCLC患者如何选择合适自己的一款？这是患者和家属关注，也头疼的事情，希望通过本文能够帮助大家。

  核心的治疗目标是获得较佳的治疗结果：延长患者生存并保证生活质量，同时治疗费用可以承担。以终为始从治疗目标分析选择方案，就很简单明了了。接下来，我们就从这一目标出发进行详细的分析。

  01、进口免疫药表现如何

  免疫药物联合化疗已成为ES-SCLC一线治疗的标准方案，目前国内上市的免疫治疗药物有10余款，但是只有4款免疫药物获批了相关的适应症，分别是度伐利尤单抗、阿替利珠单抗、斯鲁利单抗和阿得贝利单抗。即是患者一线用药的四大主要选项，其中阿替利珠单抗和度伐利尤单抗是进口的PD-L1抑制剂。

  从研究结果来看，两个进口PD-L1抑制剂联合化疗一线治疗ES-SCLC患者的中位总生存期（OS）大致相同，分别为12.3个月（IMpower133）和12.9个月（CASPIAN），相比单纯使用化疗，其生存时间都延长了2个月左右，提示这两个药物能够给ES-SCLC患者带来生存获益。

  我们之所以选择免疫治疗，就是因为免疫治疗能够为患者带来长生存的希望，活过2年甚至5年的病例不胜枚举，我们都期望自己也是长生存中的一员。所以考虑治疗费用不能只看短期，要考虑一年及两年的治疗费用。

  阿替利珠单抗的价格是32800元/1200mg，度伐利尤单抗价格为18088元/500mg，两款药物在药品援助下，一年治疗费用也都在10万以上。对于大部分家庭来说，都不是可以轻易承担的一笔费用。

  02、国产免疫药物崛起，带来显著生存获益

  近些年中国的研发实力快速提升，一个又一个原研药物取得成功，甚至登上国际舞台，复宏汉霖自主研发的PD-1抑制剂斯鲁利单抗就是其中之一。在ES-SCLC治疗领域，陆续有中国原研药取得成功，但目前获得国家药品监督管理局（NMPA）批准联合化疗用于一线治疗ES-SCLC适应症的仅有斯鲁利单抗和阿得贝利单抗。

  同时，这两款药物在《CSCO小细胞肺癌诊疗指南（2023版）》中，都作为I级推荐（1A类证据），为医患临床用药提高了坚实的循证依据和专业指导。

  对于其它的国产免疫治疗药物，未获批相关适应症，均属于超适应症范围用药，医生无“法”可依，缺乏保障，暂且不在考虑范围之内。

  PD-L1抑制剂阿得贝利单抗的注册临床研究CAPSTONE-1研究[8]结果显示：阿得贝利单抗+化疗一线治疗ES-SCLC的中位OS15.3个月，较化疗延长了2.5个月。

  综上，几款PD-L1抑制剂给ES-SCLC患者带来的生存获益约为2~2.5个月。

  近日的世界肺癌大会（WCLC）上，国产PD-1抑制剂替雷利珠单抗也公布了其治疗ES-SCLC的临床数据。在RATIONALE-312研究中，替雷利珠单抗+化疗一线治疗ES-SCLC，中位OS为15.5个月，较化疗组延长2.0个月；中位PFS为4.8个月，较化疗组延长了0.5个月。就目前公布的数据来看，替雷利珠单抗相较于对照组改善了约2个月的生存获益。

  那作为ES-SCLC领域目前*获批的PD-1抑制剂，斯鲁利单抗表现如何呢？作为一项国际多中心Ⅲ期临床研究，ASTRUM-005研究数据显示，斯鲁利单抗联合化疗组中位OS已经达到15.8个月，较对照组延长4.7个月，患者死亡风险降低了38%(HR=0.62,95%CI:0.50~0.76)。

  亚裔人群中（中国人群占比99.8%）斯鲁利单抗组的中位OS达到15.9个月，较对照组延长4.8个月，中位PFS长达6.1个月，是目前*突破半年的治疗方案，显著延长了ES-SCLC患者的生存时间。这一亮眼数据无疑是小细胞肺癌领域的巨大成功，其卓越的生存获益，令人惊喜。

  当然，这些临床研究患者群体不同，研究数据不能直接比较。但现在已经有一些meta分析比较了不同免疫治疗药物联合化疗一线治疗ES-SCLC的疗效：

  来自湘雅二院的一项meta分析中，纳入6项随机临床试验，分析了帕博利珠单抗、度伐利尤单抗、阿替利珠单抗、斯鲁利单抗和阿得贝利单抗五种免疫药物联合化疗治疗组的OS和PFS，对它们带来的临床疗效进行综合评估，为临床决策提供参考。

  OS分析结果显示，五款免疫药物都为ES-SCLC患者带来了生存获益。其中斯鲁利单抗+化疗展现了尤为显著的生存改善。

  斯鲁利单抗+化疗的OS获益显著*

  *当PFS结果在meta分析中被标黄，通常表示该结果在研究中具有显著的临床意义，可能对治疗效果有积极影响。

  吉林大学协和医院的另一项纳入9项随机临床试验的网状Meta分析也有类似结果。该分析采用SUCRA（累积排序概率图下面积）对治疗策略进行排序，SUCRA越高意味着相应的治疗策略疗效越好。结果显示，斯鲁利单抗联合化疗方案在OS、PFS方面获益突出，且AE（不良事件）影响较少。

  斯鲁利单抗+化疗的OS获益和PFS获益

  兰州大学第二医院的另一项meta分析中，也纳入了9项临床试验，斯鲁利单抗联合化疗不仅OS和PFS获益显著，而且提高了患者第6-21个月的总生存率，再次验证其生存获益对ES-SCLC患者来说意义重大。

  9种不同治疗方案在不同时间点相比化疗的OS获益

  无论是大型的注册临床研究还是证据级别很高的Meta分析都告诉我们，斯鲁利单抗联合化疗为ES-SCLC患者，带来了优越的生存获益，开启了患者长生存的希望。

  斯鲁利单抗国际多中心III期临床研究ASTRUM-005以优异疗效荣登国际顶级医学期刊JAMA，在美国启动头对头对比进口药阿替利珠单抗一线治疗ES-SCLC的临床研究，有望成为一个“出海”的PD-1抑制剂，充分证明了斯鲁利单抗是具有国际品质的免疫治疗药物。

  【再看治疗费用】两种国产药斯鲁利单抗和阿得贝利单抗价格大体相当。考虑患者援助计划，斯鲁利单抗的1年治疗费用约为6.71万元，而阿得贝利单抗为9.5万元。

  斯鲁利单抗上市一年多已经惠及两万多名ES-SCLC患者，验证了它的疗效和安全性。

  斯鲁利单抗具有国际品质、疗效优异、治疗费用仅为进口药的一半，无疑是目前ES-SCLC患者当下的优质之选。

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