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TACE治疗肝细胞癌:台湾专家共识

来源:华夏肿瘤康复网发布时间:2023/7/3 22:00:33
  在过去30年中,TACE在HCC治疗中得到广泛研究。随着全球介入放射科医生对此治疗的了解逐渐深入,患者选择和治疗方案也变得更加标准化。然而,尽管TACE已有30多年的应用历史,介入技术和设备已经成熟,但仍需要建立一套标准化的实践准则。

  该共识源自2018年9月9日召集的一组专家医师,根据他们的临床经验和研究数据,制定了有关在台湾使用TACE治疗HCC的最新技术指南。这个专家小组的成员都在介入放射学领域有丰富的经验,并代表台湾领先的HCC治疗中心的实践标准。随后在2019年APPLE专家会议上,关于中期肝癌治疗的共识得以形成。小组成员于2021年10月举行了一次虚拟会议,以完善TACE的资格声明。以下声明总结了这个多学科专家小组的一致建议。

  1.TACE适用范围

  声明:对于不可切除、多灶性或无血管侵犯或肝外扩散的大面积HCC,建议将TACE作为一线治疗。TACE也可以选择性地在由于肿瘤位置或医学合并症而不适合射频消融的早期患者中进行。对于门静脉亚段或节段水平的血栓形成患者,他们仍可接受TACE治疗。在肝功能方面:建议预处理Child-Pugh分级评分为A,但在Child-PughB型高血管HCC患者中仍可考虑超选择性栓塞。(证据级别:1,建议:A,同意:100%)

  根据亚太肝脏研究协会的建议,TACE是不可切除、无血管侵犯或肝外扩散的大面积或多灶HCC的一线治疗方法。患者的临床状况应进行全面评估,特别关注肝病和表现状态。治疗前的肝功能和TACE后保留的功能性肝实质的百分比更重要。一般来说,建议治疗前Child-Pugh分级评分为A,但对于Child-PughB级患者,仍可考虑超选择性栓塞。研究表明,TACE可以提高中期HCC患者的生存率,1年和2年生存率分别为57%和31%。TACE也可以选择性地在早期HCC病例中进行,因为肿瘤位置或医学合并症,RFA不适合这些病例。然而,存在门静脉肿瘤血栓形成的患者仍然被认为是移植、根治性切除和TACE的禁忌症。尽管如此,一些PVTT患者仍可以受益于改良形式的TACE。研究显示:接受TACE治疗的PVTT患者的生存率增加。对于门静脉血栓形成患者,Vp1或Vp2水平的患者可以采用改良的TACE治疗方法,而Vp3患者最好接受TACE和放疗的联合方案。然而,Vp4的存在是TACE的禁忌症,需要考虑其他治疗方式。

  2.影像学检查

  声明:动态多相CT和MRI被推荐为HCC诊断和分期的一线模式。(证据级别:2,建议:A,同意:100%)

  根据证据,动态多相CT和MRI是诊断和分期HCC的一线成像方式,并被推荐使用。这些成像方式允许评估HCC经导管栓塞的适应症,制定量身定制的治疗计划,并准确评估肿瘤的数量、大小和位置。必须进行肝脏的多相CT或动态增强MRI,至少包括未增强期、动脉期和门静脉期。定时和造影剂注射速率对于提高HCC检测率非常重要。有时需要额外的成像方式来评估肝外疾病。肝特异性MRI造影剂已证明在HCC检测中具有较高的灵敏度和准确性。因此,对于具有非典型增强模式的HCC,可以考虑使用钆酸增强和扩散加权MR成像。

  声明:建议在HCC的诊断中使用动脉晚期成像。(证据级别:2,建议:B,同意:100%)

  在HCC的诊断中,建议动脉晚期用于预处理成像尽管一些研究人员先前建议使用双动脉期成像来改善MDCT对高血管HCC的检测,但并没有发现显著优势。建议将MDCT与晚期动脉期和门脉期成像结合使用,以优化诊断前的肿瘤检测,并根据肿瘤的血供情况选择合适的成像方式。

  3.药物

  声明:碘油和化学制剂(证据级别:5,建议:D,同意率:88.4%)

  根据证据,抗癌药物与碘油的混合物应该形成油包水的乳液,比例应根据肿瘤的大小和血管分布而变化。在注射之前,应将抗癌药物与碘油混合以形成乳液。在大多数情况下,药物的体积应低于碘油的体积,并保持水在油中的状态。推荐的药物与碘油的比例通常为1:2,但根据肿瘤的血管结构和大小等因素进行调整。在混合过程中,使用三通旋塞至少20次泵送交换来混合化疗药物和碘油,以确保乳液具有适当大小的水液滴。最后,必须在动脉内给药之前立即制备乳液,并直接使用。

  声明:常用的单一抗癌药物是蒽环类药物,如阿霉素和表阿霉素。根据肿瘤的大小,推荐在单次治疗中使用10-50mg体表面积的阿霉素或表柔比星的剂量。(证据级别:1,建议:A,同意:100%)

  声明:虽然有几种联合用药方案,最流行的是顺铂、阿霉素和丝裂霉素C。推荐的剂量是50mg阿霉素+10mg丝裂霉素C。

  然而,在台湾目前还没有足够的使用经验,因此无法就联合使用哪种抗癌药物以及每种药物的相对剂量达成一致。

  4.栓塞剂

  声明:根据证据,明胶海绵和不可吸收的校准微球都可以用作TACE的栓塞剂。(证据级别:3,建议:B,同意率:94.2%)

  在每次TACE手术中,栓塞剂会被注射到肿瘤供血动脉中,以增强化疗的细胞毒性效应。明胶海绵颗粒是最常用的材料,它可以通过切割的方式来确保颗粒大小的均匀性。明胶海绵颗粒在栓塞后能够完全恢复血管通畅,可以在栓塞后1-2周内再次进行TACE。另一种可供选择的栓塞剂是校准尺寸为100-300μm的PVA微球。对于动静脉分流或动静脉分流的患者,建议使用较大的颗粒物。这些微球有可吸收和永久性两种类型,但推荐使用可吸收的微球以保持肿瘤供血器和其他动脉的通畅性。为了达到最佳的肿瘤缺血和收缩效果,同时确保远端闭塞和保留节段动脉的供血,建议使用校准的小微球。使用小于此尺寸的微球可能会增大风险和潜在的胆管损伤,而较大的微球可能阻塞供血动脉而不进入肿瘤的血管床。

  5.导管定位、栓塞技术

  声明:应尽可能使用微导管采用超选择性方法。对于较大的多结节或双结节肿瘤,可考虑采用肺叶入路,具体取决于患者的病情。(证据级别:4,建议:C,同意:100%)

  使用微导管可以更好地定位和治疗所有肿瘤供血血管,并降低乳液输送过程中血管痉挛的发生率。

  声明:如果可用,建议使用CT或锥形束CT获得的三维重建,以帮助识别肿瘤供血动脉。(证据级别:4,建议:C,同意:100%)

  靶向经动脉油性化学栓塞是一种超选择性导管插入术,可以通过C臂锥形束计算机断层扫描(CBCT)来实时确认栓塞结果。使用CBCT可以更准确地描绘肿瘤动脉供应,并在完成TACE后立即用CT图像确认靶向病变是否得到了完全治疗。通过精确的靶向栓塞,可以减少对周围健康肝组织的损伤,并减少抗癌药物和碘油的剂量需求。

  声明:应尽可能使用微导管进行超选择性的栓塞治疗,确保栓塞物质完全停滞在肿瘤供血动脉中直到导管尖端。(证据级别:3,建议:B,同意:100%)

  栓塞区域远端门静脉自由基的碘油可视化和明胶海绵注射后肿瘤供血支的完全闭塞是判断TACE手术终点的重要指标。

  声明:为了识别残留肿瘤,建议在TACE疗程完成后立即获得栓塞后血管造影术或CBCT图像,以确认肿瘤饱和度和喂养血管的闭塞程度。(证据级别:5,建议:C,同意:100%)

  声明:目前还没有全球共识确定TACE的最佳栓塞终点。(证据级别:2-3,建议:B,同意:100%)

  栓塞的两个主要目标是通过减少靶肿瘤的血流来诱导缺血和坏死,并增强施用的细胞毒性药物的效果。适当量的栓塞对每个靶病变都很重要,而栓塞不足和过度都可能导致不良影响。因此,需要一套更一致的标准来确定适当的栓塞终点。一些研究人员已经试图建立这样的系统,如SACE量表,用于描述TACE的血管造影终点。该量表将栓塞终点分为四个级别,根据肿瘤脸红、进食血管顺行血流变化和肿瘤红细胞和顺行血流的消除程度进行评估。栓塞至中间、亚停滞终点(SACE水平II和III)被认为能提高生存率。在栓塞期间,特别是对于Child-PughB级或C级疾病的患者,需要格外小心,以避免不良影响和肝衰竭的风险。

  6.治疗计划

  声明:根据治疗反应,按需进行TACE手术,每年最多3或4次。在没有治疗反应的情况下,至少应进行两次TACE手术。对于不适合TACE的HCC患者,应首先考虑全身治疗或局部治疗。(证据级别:1,建议:A,同意:88.4%)

  6.1.TACE抵抗

  我们建议在一个治疗周期内至少进行两次连续的TACE手术,因为单次化疗栓塞可能不足以有效治疗中期HCC。每年最多3或4次的“按需”栓塞提供了最有效和灵活的治疗选择。当观察到疾病进展或肿瘤活性成分占肿瘤50%以上时,应考虑难治性HCC。在充分治疗两次或两次以上疗程中达到OR的靶病变可能需要寻找替代治疗方案。

  6.2TACE不适合

  不适合TACE的情况包括融合的多结节型、大量或浸润型、低分化型、肝内多发播散性结节以及结节发生TACE失败或肝功能恶化的可能性超过最高7项标准。在先前的TACE未达到OR的情况下,不建议重复TACE。重复的TACE手术可能导致侵袭性癌症和肝功能损害。

  肿瘤反应的评估和肝功能评分是TACE后的重要因素。仑伐替尼是唯一一种在肿瘤负担超过7项标准的TACE无效患者中显示出优于TACE的总生存益处的一线药物。仑伐替尼和选择性TACE已被提议用于高肿瘤负荷的中期HCC。需要根据具体情况进行适当调整。

  7.治疗后的护理和影像学随访

  声明:栓塞后综合征是TACE的预期副作用,包括发热、腹痛和白细胞计数增加,不应被视为并发症。应提供止痛药、预防性抗生素、止吐疗法和胃保护。(证据级别:3,建议:B,同意:100%)

  化疗栓塞后综合征发生在约60%至80%接受TACE的患者中,通常伴有肝转氨酶升高、短暂腹痛和发热。大多数患者需要进行常规监测和保守治疗,因为这种综合征是自限性的,通常会在3-4天内自行解决。然而,对于出现这些症状的患者,栓塞后的住院时间可能会延长。尽管目前没有确凿证据支持常规使用预防性抗生素,但许多医生仍然建议在TACE治疗后使用适当的抗生素药物,涵盖革兰氏阴性肠道病原体,并进行3-7天抗生素治疗。

  声明:并发症包括肝梗死、胆瘤、手术性胆囊炎、胃肠道溃疡或出血、血管夹层等,发生率低于1%;肝衰竭和患者死亡率在30天内发生率低于4%。(证据级别:4,建议:C,同意:100%)

  并发症可能发生在约10%的TACE患者中,其中包括严重不良事件,如肝梗死、胆瘤、手术性胆囊炎、胃肠道溃疡或出血以及血管夹层等,其发生率均低于1%。此外,TACE术后30天内发生肝衰竭和患者死亡的预期发生率分别为2.3%和2-4%。肝功能不全导致肝衰竭是最常见的死亡原因,尽管总体死亡率仍然较低,约为0.6%。这表明,准确评估患者基线肝功能参数是降低治疗相关死亡率风险和减少总体肝相关不良反应的关键因素。

  声明:为了评估肿瘤反应并计划进一步治疗,应在TACE疗程后的8-10周内检查血清甲胎蛋白(AFP)水平,同时进行动态肝脏CT或MRI随访。(证据级别:5,建议:C,同意:100%)

  在所有肝脏肿瘤治疗后,应在8-10周内进行随访动态肝脏CT或MRI。如果计划对两个肝叶进行治疗,还可以在两次治疗之间进行额外的成像。当成像无法明确或排除残留肿瘤时,血清AFP或PIVKAII的测量可能有助于评估治疗反应的程度。

  声明:推荐使用改良实体瘤反应评估标准(mRECIST)对HCC对TACE的反应进行分类。对于没有残留活动病变证据的患者,建议每3个月进行一次影像学随访。(证据级别:1,建议:A,同意:100%)

  mRECIST标准是评估TACE治疗反应最准确的系统之一,依赖于对肿瘤断流术的评估来对治疗反应进行分类。对于没有残留活动病变的患者,应每3个月进行常规肝脏成像。

  声明:当使用CT评估疾病时,非增强区域和碘化油滞留区域都应被视为肿瘤坏死的一部分。在碘化油滞留导致对比增强CT评估残留或复发肿瘤困难的情况下,可以选择肝脏MRI进行对比增强。(证据级别:4,建议:B,同意:100%)

  一些研究表明,CT适用于评估TACE治疗HCC的疗效,特别是通过观察肿瘤坏死的程度。在某些情况下,已经治疗的病变中残留的高密度碘化油可能会影响对比增强CT评估残留或复发肿瘤的准确性。此时,动态对比增强MRI可能是一种替代的随访方式,因为它受碘化油引起的伪影的影响较小。在MR成像中,治疗前存在肿瘤的区域缺乏动脉期增强是判断肿瘤坏死程度的主要因素之一。

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