海曲泊帕联合方案安全有效治疗胆管癌患者CTIT，为肿瘤患者“保驾护航”

  胆管癌是一种临床异质性强、生存预后极差的恶性肿瘤，化疗(GP方案)联合靶向或免疫方案为指南推荐的晚期胆管癌患者治疗方法。但肿瘤治疗所致血小板减少症(CTIT)等并发症的出现可能严重影响肿瘤治疗进程。如何有效管理CTIT，保障患者顺利接受肿瘤治疗是目前临床探索热点方向之一。

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  本期由中山大学附属第三医院卢丽娟医师分享一例肝门部胆管癌患者治疗期间出现CTIT的诊疗情况，中山大学附属第三医院陈展洪教授进行精彩点评，特别整理，期待为CTIT临床治疗提供参考。

  基本信息

  一般资料：患者男，54岁。

  主诉：胆管细胞癌综合治疗1年余。

  现病史：2021年8月因“身目黄染伴尿黄、纳差1周余”就诊我院感染科，2021年8月底上腹部MR：肝门部软组织病灶，胆管细胞癌待排;MRCP：病变累及肝总管、左肝管/S1 L胆管/S4胆管/S2+S3胆管/S2胆管/S3胆管、右肝管/右前叶胆管/右后叶胆管/S1 R胆管，并肝内胆管梗阻性扩张;肝实质异常灌注;肝门部稍大淋巴结。AST 329 U/L，ALT 552 U/L，总胆红素 83.1 μmol/L，直接胆红素53.5 μmol/L，间接胆红素 29.6 μmol/L，CA199 618.04 U/mL。同年9月行经皮经肝胆道引流管植入术 (PTCD)，排除手术禁忌后行剖腹探查+肝门部胆管癌根治+左半肝切除+尾状叶切除+胆管整形+胆囊切除+右肝管空肠Rou-en-y吻合术，术后病理提示肝门部中分化胆管细胞癌免疫组化结果：Hep(-)，PCEA(+)，CK7(+)，CK19(+)，Glypican-3(-)，Ki-67(约10%+)，CD34(-)，HBsAg(-)。同年12月，MR显示复发，肿瘤转移，为进一步诊治就诊我院。

  MR，磁共振;MRCP，磁共振胰胆管造影;AST，谷草转氨酶;ALT，谷丙转氨酶

  既往史及其他：20余年前胆囊炎病史，莫西沙星过敏史

  否认家族史

  体格检查

  ECOG评分1分，NRS评分0分，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音，腹软，可见手术瘢痕，愈合可，全腹无压痛和反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

  辅助检查

  影像学检查

  2021年9月，PET-CT显示肝门部病灶;2021年12月，MR显示肝脏复发病灶，肠系膜淋巴结考虑转移。

  血液学检查

  2021年12月，白细胞5.54×10⁹/L，血红蛋白110g/L，血小板190×10⁹/L，谷丙转氨酶 21U/L，谷草转氨酶 25U/L，血肌酐69μmol/L，凝血酶原时间 13.2s，活化部分凝血活酶时间39.7s。

  临床诊断

  肝门胆管恶性肿瘤(术后复发，IV期，肝继发恶性肿瘤);胆囊切除术后状态

  治疗经过

  2021年12月至2022年2月

  予以“度伐利尤单抗+GP+仑伐替尼”方案治疗，疗效评价SD。

  2022年3月

  于我院行超声引导下肝肿物微波消融术，术后出现发热，考虑胆道感染，予头孢哌酮钠舒巴坦钠、美罗培南抗感染治疗后好转。

  2022年5月至2023年1月

  行“度伐利尤单抗+吉西他滨”维持治疗，期间每2-3月复查，疗效评价均为SD。

  2023年1月底

  复查CA199 269.58U/mL，考虑生化复发。重启“度伐利尤单抗+GP+仑伐替尼”方案强化治疗。后出现II级血小板减少，行rhTPO 15000U qd治疗3日，血小板进一步下降，低 22x10⁹/L，予rhTPO 联合海曲泊帕 7.5mg qd治疗后血小板逐步恢复，1周后恢复正常，按时行第二程强化治疗。

  CTIT处理经过

  2023年1月底患者复发，重启“度伐利尤单抗+GP+仑伐替尼”治疗，出现II级血小板减少。给予rhTPO 15000U qd治疗3天，血小板进一步下降，低降至22×10⁹/L。后予以海曲泊帕7.5mg qd联合rhTPO治疗，血小板逐步恢复，1周后恢复正常，按时行第二疗程抗肿瘤强化治疗。

  胆管癌一直是威胁人类生命的严重疾病之一。近年来，胆管癌的治疗策略进展迅速，其中三联四药方案综合使用了仑伐替尼+ICI+化疗方案，给患者带来了更好的生存获益，但其引发的不良反应如血液学毒性等仍需我们重点关注，因此使用此种方案需要临床医生全面评估其基础疾病、骨髓功能和社会心理因素等，制定个体化治疗方案，并在治疗过程中密切监测治疗相关毒副作用。

  本例患者初诊为胆管细胞癌，术后短期内即肝脏复发。根据中国临床肿瘤学会(CSCO)胆道恶性肿瘤指南推荐，自2021年底开始给予患者“度伐利尤单抗+GP+仑伐替尼”一线治疗4个疗程，之后进行“度伐利尤单抗+吉西他滨”维持治疗，期间患者疗效评估为SD。但好景不长，2023年1月，患者复查CA199 269.58U/mL，提示复发，使用原方案再次强化治疗。

  该患者在抗肿瘤治疗过程中出现血小板减少症，予以rhTPO后效果不佳，严重时血小板计数低至22×10⁹/L。因该患者面临肿瘤全面复发风险，为保证该患者能够按时接受治疗，保证临床获益最大化，遂予以海曲泊帕联合rhTPO进行治疗。既往研究显示，5mg海曲泊帕联合rhTPO治疗重度CTIT患者中位恢复时间为6.5天，较rhTPO单药缩短三天¹，且在作用机制上，海曲泊帕与rhTPO药物发挥协同作用²。联合治疗后，血小板计数稳步上升，并在一周后恢复正常，且患者用药体验良好，期间肝肾功能正常，无心功能异常表现，保障了肿瘤后续治疗如期、顺利进行。

  海曲泊帕是我国恒瑞医药公司自主研发的1类新药，改构升级后具有更佳的活性及安全性，海曲泊帕单药或海曲泊帕联合rhTPO治疗CTIT已被纳入2023年《中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南》Ⅱ级推荐，为CTIT患者提供了新的治疗选择。

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