【Leukemia】多发性骨髓瘤MRD评估

  随着多种评估肿瘤负荷的高灵敏度方法的兴起，以及现代多发性骨髓瘤疗法实现更深层次缓解，已稳固地将可测量残留病(MRD)确立为预后细化、临床试验设计、监管决策和根据风险调整治疗的策略中最强大的工具之一。在《Leukemia》近日PERSPECTIVE文章中，梅奥诊所Saurabh Zanwar和S.Vincent Rajkumar教授重点阐述MRD检测在骨髓瘤中的作用，以及其证据基础、实用性和最佳灵敏度阈值如何根据具体应用场景（即预后判断、药物批准的替代终点、治疗决策和治愈标志物）而变化。

  点击文字下载原文Measurable residual disease assessment in multiple myeloma.pdf

  当前MRD检测方法

  检测恶性浆细胞低于传统形态学或生化方法阈值的概念出现在21世纪初，与流式细胞术和分子诊断学的改进同步。多参数流式细胞术是最早广泛使用的技术之一，最初采用4-6色panel方案，灵敏度约为10-3到10-4。随着发展到8-12色panel以及标准化二代流式细胞术协议（NGF；如EuroFlow）的开发，显著提高了灵敏度（高达2×10-6），并使得克隆性浆细胞与正常浆细胞之间的区分更加精确。使用二代测序（NGS）来识别和追踪独特的肿瘤特异性免疫球蛋白基因重排泽进一步增强了MRD检测能力，可识别患者特异性克隆型，灵敏度高达10-6。美国食品药品监督管理局批准的cloneSEQ®检测就是这种方法，提供了跨实验室的标准化可重复性。

  基于NGS和NGF的MRD检测方法均适用于临床研究和实践，它们各自有其优缺点。基于NGS的MRD检测通常比NGF提供更高的评估深度，使其成为更敏感的工具。然而NGS需要一个基线样本来分型和追踪VDJ克隆，因此不能作为随访时单独要求的检测使用。两者共同的局限性在于需要进行骨髓活检，以及血液稀释样本的可能性会限制检测的灵敏度。新兴的外周血MRD检测方法正在积极研究中，如基于质谱的M蛋白检测和游离DNA分析，未来可能为MRD监测提供侵入性更小、更具系统性的方法。

  MRD灵敏度阈值

  国际骨髓瘤工作组响应标准规定，无论使用何种检测方法或采用何种灵敏度阈值，“MRD阴性”一词要求检测不到单克隆蛋白。IMWG建议使用分级灵敏度阈值进行标准化的MRD报告。10-5的灵敏度是定义临床试验中MRD阴性的最低可接受阈值，而10-6是在现代研究中日益采用的理想基准。持续MRD阴性定义为至少两次相隔12个月的连续阴性评估，已变得尤为重要，因为它似乎是长期疾病控制更可靠的标志。

  MRD检测作为预后工具

  在MRD检测的各种应用场景中，其作为预后标志物的作用是确立最充分的。MRD阴性是多发性骨髓瘤最强的预后因素之一，众多大型合作组试验和荟萃分析一致表明，实现MRD阴性的患者具有显著更长的无进展生存期和总生存期，且与治疗方案或移植状态无关。重要的是，MRD阴性的预后获益还可扩展到各个患者亚组，包括具有高危细胞遗传学特征的患者。就预后目的而言，MRD阴性的深度和持久性很重要：与10-5相比，在10-6等更深阈值下预后更好，且持续MRD阴性与最有利的预后相关。

  MRD作为监管终点

  虽然MRD在患者层面的强预后作用已确立，但要确立MRD状态作为药物批准的监管终点，就需要证明MRD阴性在试验水平上与PFS和OS的替代关系。EVIDENCE荟萃分析汇总了4907例新诊断MM的II期和III期试验数据，在NDMM试验中，12个月时的MRD阴性显示与PFS存在中度至强相关性，总人群中的R²值为0.67（95%CI 0.43–0.91），适合移植患者中为0.83（95%CI 0.71–0.96）。相比之下，MRD阴性与OS之间的相关性总体上较弱，在全体NDMM人群中为0.21（95%CI<0.01–0.53），在不适合移植MM中为0.79。I2TEAMM进行的荟萃分析纳入适合移植、不适合移植以及复发/难治性MM，显示MRD阴性完全缓解与PFS之间存在中度至强的试验水平相关性（9个月时R²为0.66-0.73，12个月时为0.61-0.72），与OS的试验水平相关性较弱（9个月时R2为0.64-0.71，12个月时为0.54-0.69）。MRD阴性与PFS关联的强度和一致性满足了替代性终点的关键标准。基于这些发现，FDA和EMA均认可MRD作为潜在的中间终点，这在新诊断环境中尤其有价值，因为长期总生存数据可能需要十年或更长时间才能成熟。几项现代关键研究，包括ISKIA(NCT04483739)和MIDAS(NCT04934475)将MRD阴性作为主要终点，适应性（adaptive）试验设计越来越多地使用MRD结果来指导动态治疗调整（表1）。对于监管，基于当前证据基础以及可行性和临床试验设计的限制，10-5灵敏度的MRD可能是一个合理的衡量标准。

  利用MRD状态指导治疗决策

  尽管MRD作为预后测试已被证明具有价值，但使用MRD状态来指导治疗决策还需要更高水平的证据。例如，虽然治疗后持续的MRD阳性是一个不良预后标志物，但通过强化或改变治疗以试图将MRD阳性转为MRD阴性状态是否能改善预后，仍需要在随机试验中得到证明。同样，虽然MRD阴性可能是一个有利的预后标志物，但降阶梯治疗可能导致更高的复发风险，这种方法也需要随机试验的证据。在这方面，在利用MRD状态指导大多数患者的治疗方面，还有很长的路要走。值得庆幸的是，几项正在进行和计划中的临床试验正在评估MRD导向的方法，涵盖MRD适应性强化和治疗停止策略。表1总结了使用MRD调整治疗或随机分组的重要报道和计划中的研究。在强化和降阶梯策略中表现最佳的MRD阴性最佳阈值（10-5还是10-6）尚不清楚，并且并不完全清楚最深缓解深度将是最佳分界点，这与预测预后的情况有所不同，MRD深度显然是预后的重要因素。

  MRD阴性作为治愈标志物

  治愈要求在持续时间内无需治疗的情况下疾病消失。根据现有数据，单次MRD阴性结果无论深度如何，都不足以作为骨髓瘤治愈的标志物，骨髓瘤在可治愈性方面是众所周知的困难疾病。在没有任何治疗的情况下持续多年的MRD阴性可能是治愈的一个必要且潜在的标志物，但是MRD阴性需要持续多长时间才能作为真正的治愈标志物尚不清楚，还需要时间来确认，因为这还需要在这样的患者中记录到复发风险极低，表明真正的治愈。然而，建立诸如5年持续MRD阴性这样的基准，以确定这些阈值在随访期间的表现是合理的。

  未来方向

  展望未来，结合基于骨髓的检测与先进成像的多模态MRD评估，有望解决空间异质性问题。液体活检方法（包括游离DNA和质谱分析）可能提供系统性和侵入性更小的监测。MRD已从一个探索性生物标志物发展成为现代骨髓瘤研究和实践的核心支柱。凭借NGS和NGF等灵敏技术、标准化的IMWG标准以及监管机构的认可，MRD既是一个强大的预后标志物，也是临床试验的潜在替代终点。重要的随机临床试验可能有助于采用MRD状态来指导治疗决策。骨髓瘤治疗的未来将着眼于治愈策略，而MRD阴性将既是实现这种状态的目标，也是其生物标志物。

  参考文献Zanwar,S.,Rajkumar,S.V.Measurable residual disease assessment in multiple myeloma.Leukemia(2025).https://doi.org/10.1038/s41375-025-02830-0