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癌症病人的心理治疗(上)

来源:华夏肿瘤康复网发布时间:2020/2/21 16:15:07
  一.对癌症病人开展心理治疗的指征
  KurtFritzsche等指出在定义心理治疗程序的指征时,个体应激能力?病人的健康信念?起主导作用的防御和应对过程以及病人的个人治疗目标都需纳入考虑?这些指征有:1?对癌症及其治疗的焦虑和抑郁反应?2?植物性精神症状,如失眠,内在的坐立不安,注意集中困难,无躯体原因的疼痛,恶心,非特异性虚弱和疲乏,尤其在化疗和放疗期间?3?由于癌症而趋于明显的潜在冲突或人格障碍?4?创伤后应激反应(PTSD),例如骨髓移植术后?5?配偶关系和源家庭中的冲突和接受问题?

  二.对癌症病人开展心理治疗的目标
  KurtFritzsche等提出干预的主要目的在于疾病应对中的支持和改善生活质量?具体目标有:1?减少情绪症状如焦虑和抑郁?2?支持病人将应激性情感如愤怒?恐惧?暴怒和失望用言语表达出来?3?学习应对疾病中的行为技巧?4?学习重新过正常的生活?5?减少家庭或伴侣关系中的情绪应激?6?解除对死亡开展讨论的禁忌?7?学习放松技术以减轻失眠?疼痛和恶心?

  三.对癌症病人开展心理治疗的方法和效果
  支持性治疗
  Pasacreta-JV等提到大多数癌症病人在疾病轨道中的过渡时刻都经历情绪上的不安,病人及其家庭所面临的心理社会问题受到个体?社会文化?医学和家庭因素的影响,支持性心理治疗有助于将不适水平减到最少,增强控制感,改善生活质量?

  Goodwin等在一个多途径试验中,将235个预期可存活至少三个月的转移性乳癌妇女以2:1的比率随机分配,158人安排到干预组,每周参加一次支持-表达式集体治疗;77人安排到对照组,不接受这样的干预?所有的妇女都接受教育材料以及任何必要的医学或心理社会护理?心理社会功能由自我报告问卷加以评估?结果发现参加支持-表达式治疗的妇女在心理症状上有更大的改善,汇报的疼痛少于对照组的妇女(P=0.04)?起初感觉痛苦的妇女从中受益,而不太痛苦的妇女受益不大?心理干预没有延长存活期(平均存活期,干预组为17.9月,对照组17.6月;死亡危险比按单变量分析为1.06[95%置信区间,0.78-1.45],按多变量分析为1.23[95%置信区间,0.88-1.72]?最后的结论认为支持表达式治疗不延长转移性乳腺癌的存活期,但可改善情绪和对疼痛的知觉,对那些最初较为痛苦的妇女尤其如此?支持表达式治疗可用于帮助癌症病人表达和应付与疾病相关的情绪,增加社会支持,巩固同家庭和医生的关系,和改善症状控制?

  Classen等将125个转移性乳腺癌妇女随机分成两组,干预组64人,对照组61人?干预组妇女1年内接受每周一次的支持表达式集体治疗和教育材料?对照组只接受教育材料?参与者在起初和第一年内每4个月评估一次?结果表明,同对照组相比,干预组在生活事件影响量表的创伤性应激症状方面显著下降(影响大小,0.25),而情绪状态简表的总体情绪失调没有差别?然而,当除去在一年内发生死亡的最后评估时,次级分析表明,治疗组同对照组相比,总体情绪失调分(影响大小,0.25)和创伤性应激症状(影响大小,0.33)显著降低?结论说明支持表达式治疗着重于提供支持,帮病人面对和处理与疾病相关应激,减轻病人痛苦?

  Spiegel等考察在美国繁忙的肿瘤学实践中实施手册化治疗,支持表达式集体心理治疗的可行性?对原发性乳腺癌妇女使用的干预不仅可检验干预方法的功效,还可检验它干预对不太有经验的集体治疗师的可接近性?1年内诊断为乳腺癌的111名病人来自全国癌症研究团体临床肿瘤学项目(CCOP)的不同地区和两个学术医学中心?每处有两名曾接受支持表达式集体心理治疗训练的治疗师?训练包括加入研讨会,读治疗手册和观看解释性录像带?每个病人参加一个支持表达小组,每次会谈90分钟,每周一次,共12次?在干预最初,3个月,6个月和12个月时对情绪失调作出评估?结果表明情绪状态表(POMS)的总体情绪失调分(TMD)有40%显著降低(ANOVAF[2,174]=3.98,p<0.05)?6个月后医院焦虑和抑郁量表(HADS)的总体症状分同样明显下降(F[2,174]=5.2,p<0.01)?与此类似,生活事件影响量表总分显著降低(F[2,174]=4.0,p<0.05)?不同地区的治疗效果基本上一致,结果不受疾病分期(I和II期)影响?

  Samarel-N等报告对参与乳腺癌集体社会支持和教育的70位妇女接受结构式电话访谈的定量内容分析结果?几乎3/4的妇女在针对乳腺癌的态度上表达正性改变,所有人都认为集体分享是积极的?需要另外的研究来揭示癌症支持团体的不同类型,包括社会支持和教育小组及心理治疗小组如何对妇女的反应发挥作用?也需要作些研究将团体社会支持和教育的影响同其它可能有助于妇女反应的社会支持来源分开,进一步探讨一些妇女所表达的正常化感受?

  JohnsonJ对心理社会支持服务作了些回顾,认为在癌症经历中可利用各式各样的社会支持服务,参与支持性服务给人们提供了一些机会学习积极的应对技能,让癌症病人认识到他们并非独自一人,去学习如何享受现在,给"希望”和“治愈”赋予新的意义?

  2认知行为治疗
  LovejoyNC等总结分析以往公开及未公开的资料,指出认知行为治疗(CBT)技术的使用能加快与癌症相关抑郁的恢复,改善病人生活质量?对病人环境的CBT技术的应用也可减轻和预防抑郁?

  Bottomley-A考察和定性报告由7名新诊断为癌症的妇女组成的小组接受集体认知行为治疗(GCBT)项目的体验,将接受GCBT的病人体验同接受集体社会支持或没有集体支持项目的病人体验加以对比?在8周GCBT项目之后,访谈资料定性分析表明,病人学会了对付困难和解决问题所需技能,学会了运用认知模式并能有效使用行为训练改进应对方式?结果也表明,癌症病人的GCBT项目要允许癌症病人有相当多的机会公开讨论感受并参与同其他病人的社会支持?

  季建林报道了Grossarth-Maticek等开展的二个研究,提到认知行为疗法较行为治疗和短程心理治疗相比,对癌症病人存活期的延长效果最为明显[3][9]?此外,他和储展明还指出,癌症病人使用心理治疗,有助于减轻病人情绪抑郁和焦虑,减轻对化疗药物的副反应,改善病人康复过程中的心理社会适应,以及提高病人癌症治疗后的生存质量,已有前瞻性研究证实乳腺癌术后病人应用认知治疗或认知行为治疗者较一般临床处理者的生存期限至少长6-8个月?由于癌症病人的特殊性,因此在应用认知治疗时主要侧重于处理病人的自我丧失和失去控制感?疼痛?消极的求治动机,以及长期缺乏的心理应对能力等?

  Edelman-S等报道集体认知行为治疗(CBT)干预对转移性乳腺癌病人的心理结果?对第一次跟踪评估所留下的92个病人的资料显示参与治疗者在情绪调节措施和自尊方面的短期改进?在3个月和6个月的跟踪评估中这些改变不大相同?报告描述了参加该研究的121位病人在其开始后5年的生存期分析?分析没有显示干预对生存期带来的好处?

  Cwikel-JG等回顾经验性研究讨论如下问题(1)病人什么时候会愿意接受帮助?(2)有足够证据表明某些型式的心理社会治疗对提高心理或生理功能更有效吗?(3)根据癌症类型和疾病分期,某些特殊的治疗更适合某些癌症病人吗?他们对心理社会肿瘤学的40项干预研究进行投票计数的回顾,36项证实治疗的积极效果,4项显示无效,没有发现具有明确负性效应的研究?研究显示最积极的结果来自治疗阶段的干预,其次来自诊断时的干预,最后来自临终阶段的干预?含有认知行为方法的干预有最一致的积极疗效?社会工作者所参与的干预研究在证实功效上不太成功,主要因为社会工作者在研究中常不开展认知行为干预?

  PeterC.Trask等于最近作了一项关于认知行为干预对具有中度到重度不适的黑色素瘤病人的不适和健康相关的生活质量(HRQOL)的影响?他们将48位在初次来到黑色素瘤多学科临床中心会见之后2个月总体严重度指数分>=60的病人随机分配到两组中,一组接受标准护理,另一组接受4次认知行为干预(CBI)谈话,对两组运用多种量表在干预最初,干预后2个月和6个月进行重复评估?干预效应分析显示CBI组在干预后2个月时较低的不适水平,6个月时差异达到显著?最后结论是,4次会谈的CBI在2个月后显著减少具有中度到重度不适的黑色素瘤病人的不适水平,且提高HRQOL,6个月后总体健康状况改善?证据表明,简短干预可有效地让具有日益增多不适的癌症个体产生改变?

  在社会心理肿瘤学中体象这一术语有多个定义?众所周知,癌症及其治疗对与外观相关的变量常有负性影响?WhiteCA提议启发式认知行为模式可用于评估?解释和治疗癌症病人的体象障碍?

  FosterLW和McLellanL通过介绍简短的理论回顾和相关病例研究论证了认知治疗在肿瘤学护理中的应用?病人和家庭关于癌症的观点具有情绪和行为后果,影响应付诊断和治疗的能力,适于集中临床干预?认知干预可帮助病人用客观而适应性的方式看待癌症?临床医生运用提问的认知思路来扩展病人故事和引出病人关于癌症病因?控制和责任的信念很有效,所以认知干预是承认和依靠每个学派共有的多种访谈技能?以问题解决为中心的简明干预?

  3音乐治疗
  通过聆听?欣赏乐曲,引起人体心理生理状态改变,产生兴奋或抑制的情绪反应,从而达到治疗作用?

  Magill,-L等认为音乐治疗是一种能对晚期癌症病人的疼痛和痛苦症状极有帮助的多样化治疗方式,包括发音技术?倾听以及乐器表演?这些技术用于探讨混合疼痛体验的感受和问题?

  广东医学院的谢忠,黄钢,银正民等自行编制“音乐治疗加放松内心意象法”,通过临床实验验证了此创新性心理干预方法的效果?他们对260例化疗病人进行研究,采用QLQ-CCC(中国癌症化疗患者生活质量量表)及卡氏功能状态量表作为化疗病人生活质量状况和心理干预效果的测查指标,在实验设计和病人筛选时对医学变量和心理变量进行控制,结果发现经过心理干预的癌症化疗病人化疗后生活质量各功能指标均明显提高,从而得出结论,“音乐治疗加放松内心意象法”简便实用,可明显提高癌症化疗病人生活质量?

  蔡光蓉等采用音乐疗法配合抗肿瘤治疗观察128例肿瘤患者,发现治疗组心理测试(SDS?SAS?MMPI?HAMD)及免疫指标(T-C亚群?NK-C活性)均优于对照组(P<0.05),说明音乐疗法能调节肿瘤患者情绪,优化情感效应,改善躯体症状,增强免疫功能,调动体内积极因素,提高机体的自我调解力?

  4生活意义疗法
  郭晓玲等(1994)提到此疗法,要求患者做到:1)把自己当作治疗的主治医师,积极与病魔作斗争?2)把一天当中的事情有意义地去完成?3)有为他人做点好事的诚意?4)锻炼与死的威胁共存的坚强意志?5)明白生与死是自然界存在的规律,眼前自己能做到的,有建设性的行为,就尽量去做?此疗法能有效治疗癌症患者的不安和对死亡的恐惧(钱雅勇1993)?

  Greenstein,-M等对晚期癌症病人进行集体干预,帮助他们在其生活的这一危急情况下找到对生活意义的感觉?个别访谈聚焦于不同方面的意义,包括对他人的责任?创造力?超越?以及确定自身价值和特权?具有集中目标和作为更大整体一部分的感觉对于发现意义和应对终极疾病的能力至关重要?这些目标可借助大量资源产生,包括同他人的联系,或尽管由于严重疾病所致破坏仍有对自身生活时间连续性的感觉?教诲式讨论和经验性练习有助于促进对集体成员生活中多种因素的探索?干预的有限结构也可能强化这些论点,因为面临类似问题的人们为了实现为自己设定的目标,在一个有限时间框架里共同工作?

  KneierAW.在讨论黑色素瘤疾病应对中促进心理调节的10个策略时,提到这些癌症病人之所以感觉好一点,是因为他们在正视疾病且修通疾病所带来的情绪影响,同时对疾病保持展望,不让疾病限制他们或取代他们的生命?他们能保持对癌症所致考验和挑战的智慧,也看到生存的最宝贵动机,这些动机在他们同癌症的斗争中激励和支撑着他们?同时他们也觉得,生存不是唯一重要的目标,除此外,生活和关系的质量,生存价值和灵性也值得注意?他们平静地知道会死于癌症,如果那一天来到,死亡并不会带走生活所赋予他们和他们所爱的人的意义?价值和乐趣?

  Cole-B和Pargament-K讲述了为诊断癌症的人所做的精神上的/心理治疗性干预,提出在癌症期间和癌症之后重新创造自己的生活?经历癌症的人同有关存在的忧虑作斗争,这些忧虑与控制?同一性?关系和意义连在一起?对于精神取向的人,宗教和精神问题可能深入到有关存在的忧虑中?而且,精神资源可能在解决这些问题中发挥作用?当人们面临一个创伤性生活事件时,精神和宗教更有可能发挥有益作用?对癌症病人来说也同样?这样心理治疗项目如果能将精神问题和资源整合在一起就会更有效?

  5尊严心理治疗
  HarveyMaxChochinov提出了对癌症病人姑息护理的一种新模式—保持尊严的护理,其中谈到了尊严心理治疗,以尊严的保持作为治疗目标?对许多病人而言,和保持尊严连在一起的看法是:他们的某些特征会超越死亡本身的事件而继续存在下去?在尊严心理治疗中,要求那些濒死病人以及认为是生命中最后6个月之内的病人在录音中讲述他们生活中最希望被人永久记录和永远记住的多个方面?根据尊严模式对病人提出一系列问题,这些问题的焦点是那些他们觉得最重要的事情以及最想要所爱的人记住的事情?不论他们是否觉得自己在生活中有重要作用,这一干预都能造成一种感觉:他们会留下非常宝贵的东西,要么感谢所爱的人,请求宽恕,留下重要的信息或指导,要么提供安慰的话语?

  尊严心理治疗问题协议:1?你能告诉我一点你的生活史吗?尤其是那些你记忆最深或你认为最重要的部分?2?你什么时候感到最有活力?3?你有一些特殊的事情想要家人知道吗?有一些特别的事情你想要他们记住吗?4?你在生活中所承担的最重要角色是什么(比如,家庭,职业,社区服务)?5?这些角色为什么对你这么重要?你认为自己在这些角色中实现了什么?6?你最重要的成就是什么?你感到最自豪的是什么?7?你觉得有一些很特别的事情需要告诉你所爱的人吗?或者你想要花时间再说一遍的事情?8?对你所爱的人,你的希望和梦想是什么?9?关于生活你学到了什么你想要传授给他人的东西?10?你希望把什么忠告或指导性言语传给你的_(儿子,女儿,丈夫,妻子,父母,其他人)?11?为了安慰家人,你有一些话或可能甚至一些指示提供给家人吗?12?在制造这份永久记录时,还有其它一些你想要包括进去的内容吗?

  6人际心理治疗
  Donnelly-JM等对癌症病人及其配偶进行运用电话的人际心理治疗(IPT)的初步研究?目的是减少病人心理痛苦,增强癌症治疗期间的应对技能?治疗以角色转换?人际冲突和由癌症促成的悲伤为焦点?接受高剂量化疗的乳腺癌病人在化疗期间每周同心理学者进行一次谈话,之后每月一次?病人可邀请一个‘配偶’接受个别电话IPT?在研究开始,化疗之后以及电话IPT之后运用标准化措施评估心理社会功能?病人参与和获得的益处提供可行性证据:14个病人和10个配偶恢复,82.5%合格?病人平均有16次会谈;配偶平均11次会谈?参与者在‘上等’和‘杰出’之间评价对项目的满意度?对电话IPT功效的测试需要更大的随机化试验?为了使干预标准化,他们建立了一个治疗手册?研究简要说明了超越对于家庭成员和癌症病人的重要性,正在强化的对肿瘤治疗和医学护理设置的病人教育,以及癌症治疗结束后继续的心理社会服务?

  7行为治疗
  行为训练可帮助癌症病人减轻心理应激和躯体并发症,干预技术有渐进性肌肉放松(PMR)?催眠?深呼吸?生物反馈?主动放松和指导性想象(GI)?行为训练可用于减轻癌症病人的化疗副反应,还可用于减轻病人一般性苦恼?

  ReddWH等考察行为干预方法对控制癌症治疗强烈副反应的功效?对54项运用多种研究设计的公开研究加以识别,结果表明:1)行为干预能有效控制经受化疗的成年和儿科癌症病人预期的恶心和呕吐,但对该功效的证据还不太清楚?2)综合多种行为方法的行为干预可改善同侵入性医学治疗相关的焦虑和痛苦?3)尽管多种行为方法表明可减轻与治疗相关的急性疼痛,越来越多的证据发现这些方法并非同等有效?类似催眠的方法如放松?暗示和转移性想象对疼痛处理给予最好保证?运用行为理论和方法对接受侵入性治疗的病人护理起重要作用?

  Baider,-L等考察行为干预对新近诊断为局部癌症正在Hadassah大学医院接受治疗的病人心理不适的长期效应?116个符合纳入标准的病人(49个男人,67个妇女)按3:1比例随机分到一个干预组和一个对照组中?所选干预是渐进性肌肉放松训练伴指导性想象,目的是减少心理不适,增强病人内部控制感?运用简明症状问卷(BSI)和生活事件影响量表(IES)在诊断后一个月内,3个月后(在开始干预之前不久)以及干预结束后6个月时评估心理不适?在最后评估中行为干预对心理痛苦的影响是正性的?如果癌症病人首先就心理不适方面做一些筛选,排除那些不能证明干预有效的较低不适水平,结果可能更有意义?

  BrandonTH回顾对烟草使用的行为治疗(广义),讨论癌症病人的戒烟治疗,预测行为干预的未来方向?行为治疗的未来既强调为广泛影响而设计的最低干预(通过电话?网络和书写材料),也强调对具有戒烟需求和动机的抽烟者亚群体(如严重尼古丁依赖,孕妇,抑郁倾向的吸烟者和内科病人)所采取的强化干预?过去10年,行为治疗在烟草使用方面的进展与药物疗法进展不同步,然而其功效和成本有效性较药物疗法相比更好?

  指导性想象也称想象疗法,要求患者在治疗时保持乐观情绪,把癌肿看成敌人,想象自己的白细胞,如同骑士的利剑向敌人砍去,并认为瘤体渐渐缩小[15]?或想象愉快的情绪,想象美丽的自然景观,想象漂亮的图象等?也可想象自己体内的肿瘤细胞非常脆弱而混乱,是象面包一样很容易被击碎的东西,免疫细胞是一支强大的军队,它们有无穷无尽的数量和巨大力量,很快就发现癌细胞并迅速加以摧毁,肿瘤逐渐缩小,被排除在体外?肿瘤已经切除的病人,想象身体内的生命卫士---免疫细胞在全身巡逻,发现异常细胞就立即摧毁,自己感觉到疾病逐渐消失,身体逐渐恢复?意象内容在柔和细腻的背景音乐衬托下,由男低音播音员以柔和的声音播放?

  Van-Fleet-S讨论和描述放松和想象在癌症病人护理中的作用,包括强化评估的建议和实施基本干预的简要指导?放松和想象通常用于治疗癌症治疗中的各种副作用?护理文献常鼓励护士运用放松和想象帮助病人对付疼痛?恶心?呕吐和焦虑?文献常把这些技术作为需要极少评估?计划或个体化的简单而无害的干预提出来?然而过分简单化?无显著特点的方法可能导致不最理想的治疗或有害反应?所以临床医生必须对病人进行评估并与之合作,发展适合个人偏好和信念的适当策略?

  Kolcaba-K等测量指导性想象对增强早期乳腺癌妇女舒适感的有效性?在市内两个放射肿瘤科将53位妇女(26位在实验组,27位在对照组)实验性地纵向随机分配到小组中,年龄37-81岁;80%的欧洲人和10%的非洲美国人,即将开始放射治疗的乳腺癌I期或II期病人?实验组每天倾听一次指导性想象录音磁带?在3个时间点自我完成放疗舒适问卷:引入干预之前和放疗开始时(时间1),3周之后(时间2),放疗结束3周时(时间3)?状态焦虑问卷只在时间1完成?主要研究指导性想象的运用作为一个对照变量对伴焦虑的舒适感的影响?结果发现,在治疗组和对照组之间舒适感差异上有明显整体增加,治疗组随时间推移有更高舒适感?资料也显示小组间差异的显著线性趋势?由此发现指导性想象对于增强早期乳腺癌妇女放疗过程中的舒适感很有效?干预在治疗头3周效果特别显著?护理实践中,为该群体设计的指导性想象录音磁带就费用?人员和时间而言是很有效的资源?

  Kwekkeboom-K等将想象能力,产生心理意象以及专注于它们就仿佛它们是真的一样的能力提议为指导性想象和减轻症状二者之间关系的一种缓和剂?他们介绍了两种产生意象的方法:Marks(1973)生动的可视意象问卷,以及Betts(1909)关于心理意象(Sheehan,1967)的简明问卷?60位研究生在倾听指导性想象干预以减轻焦虑之前完成Tellegen的专注量表(1993;TAS),该焦虑同一个即将来临的应激任务相联系?分析来自30位参与者(男7人,女23人)的资料,这30位在应激任务的学习之后报告焦虑水平增加了?根据倾听指导性想象干预之后焦虑分的改变将参与者分成两组,成功的(n=21)和不成功的(n=9)意象使用者?成功组的专注(TAS)分显著较高;在意象产生分数上没有差异?两个TAS项目被认为是指导性想象成功的潜在指征?该发现结果有助于建立一种临床上有用的工具来预测指导性想象在减轻癌症疼痛及其不适方面成功的可能性?
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